眼睛散光 – 儿童眼睛散光、远视、弱视的相关性

人眼的屈光发育呈动态发展过程，随年龄增长，屈光要素发生相应的变化，屈光状态也随之变化。从婴儿期开始，远视度数逐渐减低移向正视，并向近视方向发展。在正视化过程的早期，眼球屈光力向正视化状态的发展是一个线性过程。[1]

1、何谓散光

人类的眼睛并不是完美的，有些人眼睛的角膜在某一角度区域的弧度较弯，而另一些角度区域则较平坦。造成散光的原因，就是由于角膜或晶状体表面这些不同方向的弯曲度不一致，而使得不同方向子午线的屈光率不一致,使得经过这些子午线的外来光线不能聚集于同一焦点。这样光线便不能准确地聚焦在视网膜上形成清晰的物像，这种情况便称为散光。（先天散光）

简单的说：散光是指平行光线经过眼球屈光系统折射后，并不聚为单一点，而是散开的许多光像。原因就是眼球发育不理想，有点凹凸不平了。

结果呢，就是外界物体在眼睛里成像时，有的地方清晰些，有的地方模糊些。如下图

所以，会有人说：今天晚上的灯光格外有种后印象风格。特别分散。尤其晚上开车的时候更明显。

有人说：看E字表，上下方向容易分辨，左右方向难分辨。

有人说：眯眼或者歪着头看得时候清楚些。

1.1、婴儿的散光度数

新生儿和婴儿的散光度数很高，早产儿更高，与出生孕周和体重成反比。

3个月的婴儿，41.6%有100度以上的散光，到了3岁时，只有4%儿童有100度以上的散光了（Mutti DO，2004）。

0-5个月婴儿，一半以上有100度以上的散光，甚至10%还有300度以上的散光（Gwiazda J,1984）。

6-12月的婴儿，散光率是5-6岁儿童的3倍（McKean-Cowdin R, 2011）。

所以，如果家长们发现小宝宝有大散光，不要害怕。只要没有近视，100-200度远视、100度以上散光的小婴儿，是正常的

1.2、散光程度

• 轻度: 少于+1.00屈光度
• 中度: +1.00---- +2.00屈光度
• 重度: +2.00---- +3.00屈光度
• 高度: 大于+3.00屈光度

1.3、散光的害处有哪些

• 不管远近，都模糊
  除了视物模糊，对比敏感度、立体视也受影响，更让小儿眼科医生担忧的是由散光引起的弱视。
• 容易形成弱视
  儿童容易患有散光性弱视的敏感时期，最早从6个月就开始了，最晚在3-5岁，也就是说这期间的散光，容易引起弱视。目前还没有研究发现这个敏感期什么时候结束。
• 视觉运动的整合能力会下降
  即使没有弱视，散光≥200度的3岁孩子和散光≥150度的4-5岁孩子，视觉运动的整合能力会下降。
  所谓视觉和运动整合能力是指眼睛看到的信息，通过手的运动来表现大脑的操作能力，包括：书写、剪纸、涂色、画画。老外用一本叫BeeryVMI发育测试的小册子来测试2岁以上孩子们。

2、散光的成因和分类

2.1、按散光是否规则分

• 不规则散光
  不规则散光指的是眼球各经线的屈折力在同一经线内呈不规则状态,大多有后天引起的，如角膜疾病造成角膜表面的凹凸不平（包括角膜炎,角膜溃疡,角膜瘢痕,疤痕、圆锥角膜、翼状胬肉等）,有些白内障初期,水晶体内部的屈折力不规则也会引起。眼睑长针眼或粟粒肿,长期用眼姿势不良(如眯眼,揉眼,躺著看书等等),眼皮压迫角膜,也会使角膜弧度改变,增加散光度数,另外,眼科手术(如白内障及角膜手术),也可能改变散光的度数及轴度。不规则散光不像规则散光一样可以找到两条主经线,无法用圆柱镜片加以矫正。
• 规则散光
  这一类散光大部份是先天性的，多数是角膜弧度异常所引起，角膜在相互垂直的两条子午线上弯曲度不一样，屈光度不一样。在正常婴儿中，这种散光的盛行率还蛮高的，可能与上眼皮的压迫有关。还可能存在晶状体散光，较为少见。
  • 复性远视散光 65.84%，眼球在相互垂直的两条子午线上皆为远视,但远视程度不同。
  • 混合散光 17.68%，眼球在两条相互垂直的子午线上,一条为远视,另一条为近视。
  • 单纯远视散光（9.89%），眼球在一条子午线上屈光力正常,而与其垂直的另一条子午线为远视。
  • 复性近视散光（ 5.85%），眼球在相互垂直的两条子午线上皆为近视,但近视程度不同。
  • 单纯近视散光（0.75%），眼球在一条子午线上屈光力正常,而与其垂直的另一条子午线为近视。

2.2、按散光来源分

• 角膜散光
  角膜散光占到了80%。所以我们出现散光的原因主要是角膜不是一个完全对称的球面。越接近球面，散光就越小。
• 眼内散光

2.3、其他分类

• 曲率性散光
  如果散光的度数较高，往往发生在角膜，这种散光通常是先天性的，用角膜计测量可以发现正常人眼均存在轻度的散光，几乎是不可避免的，最常见的散光是垂直弯曲度较水平者大，一般约在0.2D，达种轻度的散光可以认为是生理性的，是由于上下眼睑的经常压迫所致，随着年龄的增加，这种生理缺陷有轻度增长的倾向。
• 获得性的散光
  可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜)，累及角膜的眼外伤(例如眼部手术之后尤其是角膜切口的手术)也可产生同样结果，眼肌切断术后，也可引起轻度散光，角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成，在正常情况下，用手指压迫眼球时，眼睑的收缩或眼外肌的作用，均可产生暂时性的眼球形状的改变，造成不同程度的散光。晶状体曲率性散光也不少见，但这种病例发生的程度都较轻，由圆锥晶状体引起的散光可达到极为明显的程度，但极为少见。
• 光心偏离性散光
  晶状体的位置轻度偏斜，或离开光学系统的轴线，并不少见，但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视，外伤引起的晶状体半脱位，使其光学性质变化不大，但所造成的结果非常明显。
• 指数性散光
  这是由于晶状体不同区域的屈光率有少量差异所造成的，是生理性的，这种散光程度轻微，没有实际意义，但因白内障引起的屈光介质变化，则影响极为明显，可以产生各种散光，出现视物变形与多视症等。

人眼具有复杂的光学系统,散光形成的原因是多方面的。主要是角膜散光,由于角膜表面各子午线的弯曲程度不一致而形成。散光不仅表现视力低下,而且部分患者有视觉疲劳、视物变形等。[2]

3、矫正方法

如果发现散光，一定要早矫正，不然很容易形成弱视。

散光在不同的年龄段有不同的矫正方法。医生严谨的专业术语，并不是“治疗(treatment)”散光哦，而是“矫正(correction)”。

最好3-4岁时做第一次全眼部检查,以后毎年定期眼部检查1-2次。

散光是指平行光线通过眼球折射后成像并非1个焦点，而是在空间不同位置的2条焦线和最小弥散圈的一种屈光状态。当最小弥散圈在视网膜上时，未矫正的散光眼视力最佳。2条焦线的距离决定散光度数,所以散光矫正的目的就是要把2条焦线的距离变短,最终成为1个焦点。

3.1、校正前-精确测量（散瞳）

散瞳是在应用药物使眼睛的睫状肌完全麻痹，使之失去调节作用的情况下进行的验光。这主要是因为青少年眼睛的调节力较强，验光时如果不散大瞳孔，睫状肌的调节作用可使晶状体变凸，屈光力增强，不能把调节性近视即所谓假性近视成分除去，而影响结果的准确性。所以青少年近视患者，散瞳验光是很有必要的。

1. 12岁以下的小孩。因为其调节作用很强，验光如果不散瞳，误差会很大。
2. 12～40岁的近视、远视或散光患者，原则上第一次验光都要散瞳，第二次验光时，如度数改变不大，可根据原来的度数进行小瞳验光后加减。
3. 眼底和屈光间质检查均正常，而视力较差，需要用散瞳验光的手段来排除有无屈光不正者。
4. 比较复杂的屈光不正，如高度近视、高度远视或高度散光，近视或远视合并散光。
5. 青少年视力不稳定，视力一会儿好，一会儿差，怀疑为假性近视者。这种患者一旦散瞳，调节作用消失，假性近视也就随之消除。

注意：

• 凡是散光眼一定要散瞳验光，特别对混合性散光更为重要。
• 学龄前儿童用１％阿托品滴眼液或眼膏散瞳验光，每日两次，连续三天后方可检影验光；
• 一般青少年用托比卡胺滴眼液散瞳验光；
• 少数病者滴用阿托品后，面色潮红甚至颈部、全身发红、口干，这是对阿托品药有轻度反应，只要多饮温开水，过１—２小时后症状消除，一般滴阿托品滴眼液后都用手指压迫鼻根旁泪小管处约１０—１５分种，以防止药物流入泪囊吸收，如果压迫得好，就不会发生上述症状。

3.2、矫正方法

• 框架眼镜矫正
  优点是经济且安全，but使用不方便，存在周边环形暗区，物像放大等问题。
• 手术法
  常见的有：散光角膜切开术、传导性角膜热成形术、准分子激光角膜切削术、眼内人工晶状体手术等。但手术法需术前进行全面检查，根据眼睛的结构特点，结合自身条件，个性化地设计治疗方案，并且要分析治疗方案的可行性、安全性、有效性。
• 隐形眼镜矫正
  • 硬性角膜接触镜
    矫正散光需要有经验的医生帮忙配置个体化硬性角膜接触镜，才能提供有效的远期治疗效果。
  • 软性角膜接触镜（即我们平时口中所说的隐形眼镜）

参考建议：

1. 对于275度以内的散光，框架眼镜和散光软性隐形眼镜通常可以矫正。
2. 275度以上的散光，框架眼镜矫正效果更稳定。或可使用RGP（硬性隐形眼镜）矫正。
3. 因为角膜病变或外伤等原因导致的不规则散光，RGP矫正的视觉质量较好。
4. 如果是成年人还可以考虑角膜激光手术。

3.3、散光的配镜建议

这个建议只是针对散光度数，眼镜片还包括近视或者远视的度数。另外，这个建议不针对斜视孩子，斜视孩子的验光处方要由斜弱视专业的眼科医生亲自检查后决定。对于非斜视的散光儿童，需要戴镜纠正散光的度数建议是（Harvey EM，2005；Farbrother JE，2008；Leat SJ，2011）：

• 0-6个月婴儿：≥400度散光，也有20%小儿眼科医生认为不应该给6个月以下的非斜视、散光婴儿配镜；
• 1岁：散光≥250度；
• 15个月：散光≥250度；
• 2岁：散光≥200度；
• 3岁：散光≥150度，
• 3-4岁非斜视远视儿童，2/3的美国验光师会给孩子部分矫正，在散瞳验光的基础上平均降低169度；
• 4岁：散光≥150度；
• 5岁：散光≥100度；
• 上学后：≥75度、没症状的散光

4、预防

• 看书时光线要充足,光线最好来自左后方;
• 看书姿势要正确,并且保持在30公分至40公分之间的距离。
• 不要在摇晃的车上看书,也不要躺著看书。
• 选择读物时字体要清晰,不可太小。
• 电视放置高度在眼睛平行线下方一点点,有看电视须距离电视画面对角线的5-7倍。
• 连续看书不起过一小时,毎30分钟休息5分钟。
• 营养要均衡。
• 多到郊外游玩,多看远处绿色旷野。
• 需配眼镜者,应由医师检查后配镜。
• 主动与学校取得联系,并积极配合。

5、最后

5.1、暗环境下长时间刷屏不会导致散光，但是会加重

湖南电视台主持人何炅发微博称：“微博精彩，谨慎刷屏。”他在文中提到，自己有一个朋友，喜欢躺在床上刷屏看微博，有一天眼睛剧痛，后来去检查发现已经导致眼睛散光300度。因房间太暗，屏幕太亮，刷屏时快速滚动的画面，对眼睛有很大的伤害。“给习惯睡前和醒后刷屏逛微博的朋友们提个醒。”

在郑州工作的王女士说，去年10月添置了苹果手机，每天晚上睡觉前，都要刷屏一两个小时看微博。今年2月初，王女士看东西模模糊糊，有好几个影子，于是到医院就诊，结果检查出散光300度，自此戴上眼镜。王女士说，自己平时的工作，要每天对着电脑，每天至少8个小时，工作3年，眼睛都没有问题，可没想刷了几个月屏，就刷成了散光。

医生解释

河南省眼科医院副主任医师刘向前说，散光在医学上而言，与近视、远视同属屈光不正。正常人的黑眼球大多是乒乓球状，而散光病人的则是椭圆鸡蛋状，大部分散光是天生的，与遗传有关，成人不会单独出现散光。王女士可能是因为之前也散光，但是频繁刷机导致近视，这才加重了她看物不清的症状。换而言之，刷屏不会导致散光，但是会加重视疲劳，引发近视。

刘向前说，在周围黑暗的情况下，手机屏幕上的强光，可能会漂白眼底细胞，引发视疲劳导致近视。因此，虽然刷屏不会导致散光，但还是要注意合理用眼，做眼保健操，多吃水果蔬菜，缓解视疲劳。

5.2、儿童弱视的治疗研究

讨论本研究对上海市松江区15400名学龄前儿童行视力筛查,弱视发生率为2.83%,与国内相关报道相似。弱视是由于先天性或在视觉发育关键期进入眼内的光刺激不够充分,剥夺黄斑形成清晰物像的机会所致。学龄前是儿童视觉育的重要阶段,不仅眼球的结构发育,视功能也育,儿童视觉发育的关键期在出生后的早期阶,敏感期一直维持到9~12岁[6-7],这是治疗弱的最佳年龄。有报道,治疗弱视时患儿的年龄小、程度越轻,则疗效越好[8]。本研究的结果与一致。因此,及早对学龄前儿童进行弱视筛查,尽早进行视力矫正治疗,将有利于提高弱视的愈率。

弱视治疗的方法虽然很多,但要根据具体情进行选择,先去除病因,经检影验光配镜后再进治疗。本研究根据患儿的实际情况采取适当的疗方法,有条件者在医院进行阶段性的同视机疗;地处农村长期在医院治疗不方便者,可选择庭精细目力训练,如穿珠、穿针、描绘图、游戏机法、红光闪耀、遮盖疗法。根据近年的治疗经,我们认为治疗的关键在于正确验光配镜,坚持镜,坚持弱视训练,定期复查,尤其需要得到家的配合和支持。在治疗时间上,轻度弱视治疗需的时间较短,且治疗效果较好;中度弱视治疗需的时间较长,治疗效果也较好;重度弱视治疗需的时间最长,但治疗效果较差。从视觉发育度而言,4~6岁是视觉发育的极端可塑阶期,即疗弱视的最佳时期。

目前认为,对弱视的治疗,年龄越小,治疗时越短,效果越好,12岁以后的治愈率大大降低,人后治愈基本无望。但我们在临床治疗中发,即使对于年龄较大(治疗时的年龄≥12岁)的视患儿也不能放弃,只要坚持治疗,多数患儿的力可得到不同程度的提高。

弱视是渐进发展的疾病,任何年龄均可发生,在治疗的过程中一定要坚持,对已治愈的弱视,要长期进行巩固治疗以防视力反复。因此,早发现弱视,尽早治疗,对儿童的视觉发育意义重。要重视对婴幼儿和学龄前儿童的弱视筛查工,以尽早发现并治疗弱视。对学龄前儿童进行视筛查能有效地降低弱视的发生率,并提高其愈率[3]。

参考资料

1. 王建仓，苏鸣，赵敬聪.3～15岁儿童眼屈光不正与屈光要素关系分析
2. 石婷，张沉.学龄前儿童散光眼特征分析
3. 周进，崔达，程春芬.学龄前儿童屈光不正性弱视矫正治疗后的疗效分析